近日，山東省人民政府批復了《菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故調查報告》，公布了事故調查組的組成和工作程序、事故的原因和責任認定以及對有關責任人員的處理建議。
2023年11月9日17時19分許，山東省菏澤市鑫怡新能源有限公司作業人員在供熱管道閥門檢查井內進行排氣作業時發生窒息事故，共造成4人死亡，直接經濟損失約717.9萬元。
經調查認定，菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故是一起因作業人員違章作業和盲目施救造成的較大生產安全責任事故。
調查報告顯示，2023年11月9日11時，鑫怡公司運營部副部長劉永生帶領運營部3站負責人朱昌峰到定陶區青年路與南護城河路交叉口東北角的閥門檢查井處，安排管道注水、排氣、排污等工作。16時02分，運營部3站作業人員張以順、陳自爍到達該閥門檢查井處，準備開展作業。16時49分，張以順進入閥門檢查井內進行排氣作業，打開供水管道排氣閥，管道內氣體直排到井內，隨后張以順窒息暈倒。陳自爍發現張以順暈倒后，立即撥打電話尋求救援。17時20分，陳自爍進入閥門檢查井實施救援，窒息暈倒。17時24分，朱昌峰和運營部3站作業人員董博在向緊鄰工地安保人員呼救后進入閥門檢查井實施救援，窒息暈倒。張以順、陳自爍、朱昌峰、董博等4人經搶救無效死亡。
調查報告表明，該起事故的直接原因為：
施工單位違反規定，未按施工圖設計進行施工，擅自在閥門檢查井內增設排氣管；作業人員違反規定，入井排氣作業前未進行強制通風和危險氣體檢測，作業中未佩戴安全防護裝備、未實時檢測氣體濃度；排氣作業將供熱管道內氧含量極低的有害氣體直排到井內，導致作業人員窒息
，是造成事故的直接原因。救援人員未采取安全防護措施盲目施救，造成死亡人數擴大。
調查報告顯示，有4人因在事故中死亡免予追究刑事責任，有4人被追究刑事責任，有22人被黨紀政務處分和組織處理。同時，由菏澤市定陶區應急管理局按照相關法律法規規定，對鑫怡新能源有限公司及其法定代表人違法違規行為作出行政處罰。
1.張以順，男，鑫怡公司運營部作業人員，違章進行有限空間作業，對事故發生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責任。
2.陳自爍，男，鑫怡公司運營部作業人員，違章進行有限空間作業，盲目施救，對事故發生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責任。
3.朱昌峰，男，鑫怡公司運營部作業人員，違章進行有限空間作業，盲目施救，對事故發生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責任。
4.董博，男，鑫怡公司運營部作業人員，違章進行有限空間作業，盲目施救，對事故發生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，免予追究刑事責任。
1.劉永生，男，群眾，鑫怡公司運營部副部長。2023年11月11日，被菏澤市定陶區公安機關監視居住。涉嫌重大勞動安全事故罪，建議依法追究刑事責任。
2.蘆圣鈞，男，群眾，鑫怡公司運營部部長。2023年11月10日，被菏澤市定陶區公安機關監視居住。涉嫌重大勞動安全事故罪，建議依法追究刑事責任。
3.徐建新，男，群眾，鑫怡公司副總經理（常務副總），公司日常管理實際負責人。2023年11月11日，被菏澤市定陶區公安機關刑事拘留；11月24日，被菏澤市定陶區檢察院批準逮捕；12月31日，被菏澤市定陶區公安機關變更強制措施為取保候審。涉嫌重大勞動安全事故罪，建議依法追究刑事責任。
4.王子怡，女，中共黨員，鑫怡公司法人、董事長。2023年11月11日，被菏澤市定陶區公安機關監視居住。涉嫌重大勞動安全事故罪，建議依法追究刑事責任。
以上人員是中共黨員的，建議由相關紀檢監察機關加強與司法機關的溝通協調，在具備作出黨紀處分條件后，及時作出處理。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關依法獨立開展調查。
1.王琳琳，女，中共黨員，菏澤市定陶區綜合行政執法局公用事業科科長。建議給予其黨內嚴重警告處分。
2.馬永勝，男，中共黨員，時任菏澤市定陶區綜合行政執法局執法大隊指導員，主持執法大隊工作。建議給予其黨內警告處分。
3.牛強，男，中共黨員，菏澤市定陶區綜合行政執法局黨組成員、副局長。建議給予其黨內警告處分。
4.劉冰，男，中共黨員，菏澤市定陶區綜合行政執法局黨組書記、局長、四級高級主辦。建議對其進行誡勉。
5.王玉華，男，中共黨員，菏澤市定陶區住房和城鄉建設局城市建設科科長。建議給予其黨內警告處分。
6.游海濤，男，中共黨員，菏澤市定陶區住房和城鄉建設局黨組成員、副局長、區建設工程綜合服務中心主任。建議對其進行誡勉。
7.晁岳春，男，中共黨員，菏澤市定陶區住房和城鄉建設局黨組書記、局長。建議對其進行批評教育，責令其作出深刻書面檢查。
8.陳剛，男，群眾，現任菏澤市定陶區行政審批服務局民生事務科負責人。建議給予其政務記過處分。
9.張靜，女，中共黨員，菏澤市定陶區行政審批服務局黨組成員、三級主任科員。建議對其進行誡勉。
10.董慶軍，男，中共黨員，菏澤市定陶區行政審批服務局黨組書記、局長。建議對其進行批評教育。
11.李永杰，男，中共黨員，菏澤市定陶區規劃服務中心市政工程股負責人。建議對其進行批評教育。
12.田信平，男，中共黨員，菏澤市定陶區規劃服務中心支部委員會組織委員、黨建辦主任。建議對其進行誡勉。
13.陳旭銘，男，中共黨員，菏澤市定陶區規劃服務中心副主任。建議對其進行批評教育。
14.劉家駿，男，中共黨員，菏澤市定陶區規劃服務中心支部委員會委員、副主任。建議對其進行批評教育，責令其作出深刻書面檢查。
15.王志茂，男，中共黨員，菏澤市定陶區自然資源局黨組成員、定陶區規劃服務中心主任。建議對其進行批評教育。
16.王軍華，男，中共黨員，菏澤市定陶區政府黨組成員、副區長。建議對其進行誡勉。
17.任仲波，男，中共黨員，菏澤市城市管理局公用事業科科長。建議對其進行誡勉。
18.孫軍，男，中共黨員，菏澤市城市管理局黨組成員、副局長。建議對其進行批評教育。
19.梁衍鋒，男，民盟盟員，菏澤市人大常委會副主任、民盟菏澤市委主委，菏澤市城市管理局原局長。建議對其進行批評教育。
20.李蘭芝，女，中共黨員，菏澤市住房和城鄉建設局工程質量安全監管科科長。建議對其進行批評教育。
21.田劍峰，男，中共黨員，菏澤市住房和城鄉建設局黨組成員、副局長。建議對其進行批評教育。
22.季士峰，男，中共黨員，菏澤市住房和城鄉建設局黨組書記、局長。建議對其進行批評教育。
隨著氣溫升高
有限空間安全事故風險增加
了解有限空間，學會辨識風險，遵守作業規程
事故發生后，科學實施救援
能有效防范有限空間作業事故
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確保有限空間作業安全
一定要牢記“三字訣”
來源：中華人民共和國應急管理部